Herr / Frau / Familie:

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Adresse:

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Hat sich nach einem Erstgespräch am........................................... und Bedenkzeit, zu einer systemischen Einzel, Paar- oder Familientherapie bei Herrn Thomas Schuh entschlossen.

Eigenverantwortung:
Der Klient / die Partner / die Familie wurde über den Sinn und Zweck sowie über die Methoden und Risiken der Familientherapie aufgeklärt. Jedes Familienmitglied übernimmt für seine Handlungen die Verantwortung, Eltern für ihre Kinder.

Erkrankungen:
Sie erklären, an keinen körperlichen Erkrankungen zu leiden und sich nicht in psychiatrischer Behandlung zu befinden. Bzw. sie sind wegen:

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in Behandlung bei:

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Der Klient / die Partner / die Familie versichert, im Falle einer notwendigen Heilbehandlung auch ohne Aufforderung durch den Familientherapeuten sofort einen Arzt aufzusuchen.

Schweigepflicht:
Der Therapeut verpflichtet sich zur vollen Verschwiegenheit über die in der Therapie erfahrenen Informationen und versichert, dass auch seine Supervisoren unter Schweigepflicht stehen.

Im Falle einer Heilbehandlung werden Sie Arzt und Familientherapeuten gegenseitig von der Schweigepflicht entbinden, damit diese in einem Konsultationsgespräch abklären können, ob die Familientherapie durchgeführt werden kann.

Kosten:
Eine Sitzung ca. 60 Minuten 85,- EUR / ca. 90 Minuten kostet 120,- EUR

Terminabsage:
Die Termine können nur bei triftigen Gründen abgesagt werden. Bei Absage weniger als 72 Stunden vorher wird eine Gebühr von 25% des Honorars berechnet und bei weniger als 24 Stunden 50%.



............................, den ..............


Therapeut ........................ Klient ........................